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*印は必須項目です。
<注釈>
*性別や年齢は、当事者様の状況を把握する目的でお尋ねしていますので、ご協力ください。
*当事者様の年齢につきましては、成人の場合、年代でも結構です。(例:30歳代)
*入会者が支援者の場合、対象となる当事者がいない時は「なし」とご入力ください。
<参考:8の併発症状について>
注意欠如多動症(ADHD)・学習症(LD)・自閉症スペクトラム(ASD)・発達性協調運動症・吃音・怒り発作・強迫症(観念/行為)・不安症・抑うつ症状・心的外傷後ストレス障害(PTSD)・パニック症・睡眠障害・不登校

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